Fiche renseignements élèves 2018

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Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

Prénom de l'enfant (obligatoire)

Fille ou garçon ? (obligatoire)
FilleGarçon

Classe fréquentée à la rentrée 2018 (obligatoire)
PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
ouinon

Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire)

Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :



Informations Parent 1

Nom du parent 1 (obligatoire)

Prénom du parent 1 (obligatoire)

Adresse du parent 1 (obligatoire)

Code postal du parent 1 (obligatoire)

Commune du parent 1 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 1

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 1 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 1



Informations Parent 2

Nom du parent 2 (obligatoire)

Prénom du parent 2 (obligatoire)

Adresse du parent 2 (obligatoire)

Code postal du parent 2 (obligatoire)

Commune du parent 2 (obligatoire)

Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 2

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 2 (obligatoire)

Téléphone professionnel du parent 2



Informations générales

Situation familiale (obligatoire)

Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
OuiNon
Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale


Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)
OuiNon

Adresse mail à utiliser par l'école

Si besoin, seconde adresse mail

Régime : (obligatoire)
Demi-pensionnaireExterne

Sortie de l'école
SeulAccompagné

Si accompagné à la sortie, préciser le ou les noms des accompagnateurs

Transports scolaires : (obligatoire)
OuiNon

Droit à l'image :
Autorisation pour photos scolaire (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour site Internet (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour cahier de vie (obligatoire)
OuiNon
Autorisation pour presse (obligatoire)
OuiNon

Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

Numéro de sécurité sociale de l'enfant(Nom/Adresse/Numéro de téléphone) (obligatoire)

Adresse du centre de sécurité sociale (obligatoire)

Si autre, précisez :

Vaccins obligatoires :
Diphtérie (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Tétanos (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Poliomyélite (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Ou DT polio (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Ou Tétracoq (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION.

Vaccins recommandés :
Hépatite B (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Rubéole Oreillons Rougeole (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
Coqueluche (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date
BCG (obligatoire)
OuiNon / Si oui préciser la date

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (cochez la ou les cases)
AllergiesAsthmePAISuivis extérieursAutres

Si autre observations, précisez :


Nous soussignés, parent 1 et parent 2 cités ci-dessus, autorisons l'anesthésie de notre fils/fille au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à l'évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. (obligatoire)
OuiNon

(obligatoire)
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